医科大学中期考核实习医院实习科室神内一带教教师实习日期X年 X 月X日 1、 一般资料:姓名:XXX职业:工人 出生日期:1969-01-08 户口地址:XX婚姻: 已婚 联系电话:XX出生地:浙江台州 入院时间:X-X-X,19:48民族: 汉族 (1)相关病例资料病史:1、主诉:突发左侧肢体无力23小时。 2、现病史:患者于X-X-X,21:00左右在家中看电视时突发左侧肢体无力,伴说话口齿不清,当时无意识不清,无头痛头晕,无肢体麻木不适等,立即送至当地医院急查头颅CT见“右侧基底节脑出血”,予对症治疗,患者症状基本稳定,现为进一步诊治转来我院急诊,急诊拟“脑出血”收住入院。 3、既往史:高血压病史5年左右,未正规治疗。否认“心脏病”、“冠心病”、“肾炎”、“脑血管意外”、“慢性支气管炎”等病史,否认重大手术外伤史,20年前脾脏切除手术,否认中毒、输血史,自诉对“青霉素”过敏,过敏
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