健康体检表姓 名性别出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见:签名:耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压/mHg医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他
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