健 康 体 检 表姓 名性别出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压/mHg医师意见：签名：发育及营养神经
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