医院感染病例报告表1页.doc

医院感染病例调查表登记日期：_年_月_日 调查者：_住 院 号：_病人姓名：_性 别：1.男 2.女出生日期：_年_月_日或年龄 （岁，月，天）病人联系电话：入院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日手术日期：_年_月_日感染日期：_年_月_日诊断： 转归： 1.治愈 2.好转3.未愈 4.死亡急诊手术： 1.是 2.否感染与死亡的关系：1是 2 否 手术时间：_分钟气管内全麻：1.是 2.否伤口类型：1. 2. 3.手术医生：_易感因素： A.糖尿病 B.免疫抑制剂 C.化疗 D.放疗 E.癌症 F.慢性疾病 G.血液系统疾病 H.肝硬化 I WB