医院护理病历范文(完整版)(共4页).docx

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医院护理病历范文(完整版) 病人资料 王某,女性,29岁,财务主管。关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。病人2周前感冒后浮现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后浮现面部红斑,即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle,入院治疗。既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育,采纳安全套避孕。日子适应与自理程度:日子自理,有引用咖啡的适应。心理社会评估:收入高。结婚3年,未生育,夫君、相公在国外学习,现住娘家。因面部红斑妨碍外表,羞于见同事。对sle的治疗,预后和对*生育,工作的妨碍较关怀,希翼只详细事情。躯体评估;t:37p:68/min ,r:22次/分bp:15/10kpa,wt:60kg。神志清,面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛,无关节畸形。心肺无异常发觉。辅助检查抗核抗体(+)抗双链dna(+),补体c3含量落低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少。诊断:系统性红斑狼疮。目前治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标(一)皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据

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