医院新首次病程记录模版2页.doc

续页： 姓名：XXX 年龄: XX岁 性别：X 床号：XXXX 住院号：XXXXX2011-01-01 11:00 首次病程记录 患者因“咳嗽伴右侧胸痛6天”入院。 （一）病例特点： 1、老年女性、急性发作。 2、患者于6天前出现咳嗽,呈阵发性咳,咳白色粘液痰，间有少许血丝痰,伴右侧胸痛,阵发性隐痛,无放射它处。伴低热（体温不详），无脓痰，无呕吐，无气紧。曾在当地治疗，症状未见好转。遂到我院就诊，现为进一步治疗收入住院治疗。患者起病以来，神志清，纳眠一般，二便正常。 3、查体：T：36.1 P：74次/分 R：18次/分