医院耗材使用知情同意书2页.doc

*中心医院医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生陈述：患者_，于_年_月_日入院住院治疗，术前诊断为 _。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。医生签名 签名日期 年 月 日 序号耗材名称规格型号质量层次数量单价（元）总价（元）是否可报销1国产进口医保可报销部分费用自费2国产进口医保可报销部分费用自费3国产进口