医院自备药品使用申请书患者姓名科别床号病历号住址联系电话临床诊断使用患者自备药品理由自备药品名称、规格、厂家药品来源发票号、凭据单处方（医嘱）医师意见：处方（医嘱）医师签名： 日期： 年 月 日科主任（或副主任医师以上）意见：科主任（或副主任医师以上）签名： 日期： 年 月 日 备注：申请表须存档使用科室备查。
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