医院营养评估表1页.doc

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=医院营养评估表床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 入院日期:过去史/手术史:营养史:咀嚼/吞咽问题: 胃肠道不耐受:恶心/呕吐/腹泻/便秘 天伤口/创口愈合不良:Y N 食物过敏:Y N吸烟 支/日* 年 饮酒 两/日* 年实验室检查结果:相关药物治疗:人体测量 :身高: cm 体重: Kg IBW: Kg BMI: 饮食医嘱:营养问 题营养风险筛查(NRS2002)病态状态营养状况指标骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻塞性肺病(COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤

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