医院评审申请书26页.doc

医院评审申请书医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填 写 说 明.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生