1、特 种 设 备 检 验 检 测 机 构核 准 申 请 书申 请 机 构 ： 机 构 类 型 ： 申 请 日 期 ： 申 请 类 别 ： 国 家 质 量 监 督 检 验 检 疫 总 局 制申请机构基本情况机构名称所在国 所在省所在市(地) 所在区(县)机构地址组织机构代码 法定代表人邮政编码 电 话传 真 电子邮箱互联网网址 经济类型所属行业 批准成立机关级 别 单位性质营业执照登记机关 营业执照注册号事业单位法人登记管理机关事业单位法人证书编号成立日期 开始工作日期固定资产(万元) 检验检测(试验)设备价值(万元)总人数 检验人员数无损检测人员数 试验人员数技术负责人 技术负责人职称认证项目
2、认证机构 认证日期 认证有效期取得相关认证申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码 法定代表人代理负责人 电 话电子邮箱 传 真共 页 第 页申请核准项目（已有项目在原有核准栏打“” ；新申请的，包括换证申请的，在新申请核准栏内打“” ）序号 检验检测类型 检验检测项目 原有核准 新申请核准123456789101112131415申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准后，严格执行有关规定，保证
3、检验检测质量，接受监督检查。申请机构法定代表人： 职务： 日期：共 页 第 页机构主管部门意见主管部门负责人(签字)： 单位(公章) 日期：受理机关意见负责人： 日期：(专用章)受理编号：共 页 第 页检 验 检 测 情 况检 验 检 测 项 目 年 年 年 年 合 计检 验 检 测 收 入(万 元 )共 页 第 页申 请 机 构 资 源检 验 地 址占 地 m2 占 地 m2办 公房 屋 m2检 验 检测 试 验 房 屋 m2各 部 门 人 员 组 成部 门 部 门 负 责 人 部 门 人 员 数派 出 机 构名 称 地 址 总 人 数 负 责 人共 页 第 页持 证 检 验 检 测 人 员
4、 情 况持 证 情 况序 号 姓 名 身 份 证 号 码 学 历 所 学 专 业 职 称 类 别(方 法 )级 别(项 目 ) 证 书 编 号 有 效 期 至共 页 第 页主 要 检 验 检 测 与 试 验 仪 器 装 备 状 况序 号 设 备 名 称 型 号 规 格 产 地 数 量 主 要 性 能共 页 第 页提 交 的 文 件 资 料 情 况序 号 文 件 资 料 名 称 页 数备 注共 页 第 页气瓶检验责任确认证明申请机构名称 检验钢印号地 址 邮政编码法定代表人 联系电话申请机构类型 质量技术监督部门设立的检验检测机构 特种设备使用部门设立的自检机构 特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构申请核准项目代码 拟检设备所在地 气瓶充装单位名称承担检验责任的气瓶数量（只）检验检测机构法人登记所在地的设区市质量技术监督部门对检验责任落实与否的确认意见：（专用章） 年 月 日注：(1)“拟检设备所在地”栏填写 XX 市 XX 区（县） 。
