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协庄煤矿医院术前准备制度执行力监管评价表科别：年 月份择期手术例数：1有对诊断具有决定意义的辅助检查资料例数：2辅助检查资料比较齐全例数：3诊断准确，手术指征明确例数：4知情同意手续完备（包括替代治疗方案）例数：5中型以上手术进行术前讨论例数：6手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人例数：7手术前各项记录完整例数：8确定的手术医师符合手术分级管理制度例数：9重大、特殊病员、新开展手术有审批手续例数：科室评分： 优秀 良好 合格 科室整顿 科室监管评价意见：科室负责人： 日期：以下由质控科对科室评价的总结意见对科室本次完成监管中的的质量的评价：对科室在完成本次监管中的各项执行力指标的评价：1.敬业态度：2.质量监督、管理、掌控能力：3.时间管理、掌控能力：4.协作能力：对科室今后完成监管评价执行力的指导：质控评价人员签