单亲母亲（父亲）情况说明姓名： 岁，身份证号码： ， 住址： ， 联系电话： 本人于 年 月 日在 医院分娩一（活） 孩，取名 在申领新生儿出生医学证明时，因 原因，无法提供孩子父亲（母亲）详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。签字：（按手印） 年 月 日 身新生儿母亲（父亲）身份证复印件粘贴处（此说明由新生儿母亲现场填写）
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