健康查体表姓名 单位 日期 安 丘 新 兴 医 院健康体检表单位： 年 月 日姓 名性 别出生年月照片身份证号联系电话工作单位请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病 有无 癫痫病 有无癔症 有无 严重的神经官能症 有无吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病
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