1、【限阅文件】(12/2017)严重残疾人士家居照顾服务申请表请将申请表直接传真至负责营办机构 (请在下列适当的空格加上剔号) 东华三院 香港(中西南区及离岛、东区及湾仔)(电话: 2803 2103)(传真: 2803 2145)(电邮: lkhcstungwah.org.hk) 循道卫理杨震社会服务处九龙 (1)(九龙城及油尖旺区、深水埗、将军澳)(电话: 2337 9966)(传真: 2337 9060)(电邮: khcsyang.org.hk) 基督教家庭服务中心九龙 (2)(观塘、黄大仙)(电话: 3996 8515)(传真: 3996 8514)(电邮: rhccfsc.org.hk
2、 ) 香港耀能协会 新界 (1)(沙田、大埔及北区、西贡)(电话: 2602 8900)(传真: 2699 4070)(电邮: ntehsssahk1963.org.hk) 保良局 新界 (2)(荃湾、元朗、天水围)(电话: 2154 3818)(传真: 2154 3889)(电邮: homecare.ntpoleungkuk.org) 邻舍辅导会 新界 (3)(屯门、葵涌及青衣)(电话: 2618 0411)(传真: 2618 0198)(电邮: tohcnaac.org.hk)I. 申请服务服务种类 个人照顾 护理照顾 复康训练护送服务 家居暂顾服务 照顾者支援服务II. 申请人个人资料1
3、. 姓名 (英) (中) 2. 性别出生日期 男 女 年 月 日3. 香港身份证号码，或豁免登记证明书号码：4. 联络地址及电话电邮地址：电邮：电话：中西区 湾仔 东区 南区 离岛九龙城 油尖旺 深水埗 将军澳观塘 黄大仙沙田 大埔及北区 西贡荃湾 元朗 天水围5. 居住地区屯门 葵涌及青衣2特殊学校 特殊学校寄宿服务其他，请注明：学校名称：_6. 就读学校(如适用)所属类别：肢体伤残儿童学校 严重智障儿童学校其他，请注明：7. 现正接受的服务（可选择多项）无社区支援服务： 残疾人士地区支援中心 暂托住宿服务严重肢体伤残人士综合支援服务(现金津贴)严重肢体伤残人士综合支援服务(综合到户支援服务
4、)日间社区康复中心严重伤残人士日间照顾服务综合家居照顾服务 (体弱个案)综合家居照顾服务 (普通个案)改善家居及社区照顾服务长者日间护理中心长者社区服顾服务券其他，请注明：日间训练服务： 综合职业康复服务中心 辅助就业 庇护工场残疾人士在职培训计划 展能中心住宿服务： 私营院舍 自负盈亏残疾人士院舍医疗服务： 精神科住院服务 非精神科住院服务 日间医院服务门诊服务，请注明：8. 是否正轮候政府资助院舍是，请注明资助院舍类别： _否III. 有关残疾及健康问题的资料1. 肢体伤残 并非肢体伤残 四肢瘫痪 下肢瘫痪左右半身不遂 大脑瘫痪 缺失上或下肢缺失手脚掌或手脚趾 其他，请注明：附上医疗报告2
5、. 智障 并非智障 极度严重 严重 中度 轻度心理评估日期： 年 月 日附上心理评估报告3. 其他残疾（可选择多项）言语障碍 听觉受损弱听 视觉受损（ 失明 弱视）自闭症 精神病，请注明： 唐氏综合症其他，请注明：4. 疾病健康问题 若有，请注明： _5. 活动能力 自行走动 需要他人搀扶走动 以复康用具辅助走动 (在家)需用轮椅 (外出) 需卧床6. 现正接受的治疗 职业治疗 物理治疗 护理服务 其他： 不适用3IV. 照顾者资料 照顾者是指为申请人提供照顾或协助的家人，包括父母、家属或亲人。 其他照顾者是指会提供协助的邻居、朋友，或受聘照顾申请人的家庭佣工，但不包括院舍或医院职员。照顾者类
6、别 姓名 性别年龄 关系 是否同住 职业 联络电话(a)照顾者(b)其他照顾者V. 转介者资料 个案编号： 转介单位：(中) 转介机构：(英) 电话传真：转介者姓名：日期：备注年满 60 岁或以上的严重残疾人士可自由选择接受(1)严重残疾人士家居照顾服务严重肢体伤残人士综合支援服务或(2)为长者提供的综合家居照顾服务改善家居及社区照顾服务长者日间护理中心长者社区照顾服务券 ，惟申请者须接受相关评估以决定其资格，亦不可在同一时间接受两个类别的服务。60 岁以下的严重残疾人士，则视乎资格只可选择使用严重残疾人士家居照顾服务或严重肢体伤残人士综合支援服务。为避免服务重叠，申请人监护人受委人须在申请服务时向服务营办机构提供没有使用其他津助非政府机构同类服务的相关声明，并同意服务营办机构联络其他相关机构以核实资料。
