单用途卡发卡企业备案表(共2页).doc

附件3单用途卡发卡企业备案表备案编号（备案机关填写）： 企业名称（中文）组织机构代码所属行业法定代表人姓名身份证件号码企业住所联系电话邮政编码注册资本售卡场所地址（可附页）兑付场所地址（可附页）工商注册登记日期工商注册登记号上年度营业收入上年度发卡金额上年末预收资金余额是否品牌或集团经营备注：填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人签字、盖章。备案机关签 章年 月 日单用途卡发卡企业备案表背面本企业作如下承诺：一、遵守单用途商业预付卡管理办法（试行）及相关法律法规。二、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖单用途卡发卡企业备案表。三、在备案表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、合法的。四、单用途卡发卡企业备案表上填写的任何事项发生变