1、 四川省二 O 一 年研究生招生考生体格检查表报考单位： 报考专业：本人联系电话考 生 号 所在单位名称姓名 性别 婚否 出生 年 月 日 区(县)既往病史(此栏由考生如实填写)病史标志： 有 无 病 史： 体检医院骑 缝 章左 右 矫正视力右 左 彩色图案及彩色数码检查：正常 轻度色觉异常 色觉异常度 裸眼视力 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8矫正度数右左检查者色觉检查单色识别能力检查：(色觉异常者查此项，只填涂能识别的)红 黄 绿 蓝 紫 检查者眼科其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：听力
2、右耳 米 左耳 米 检查者：嗅觉 正常 迟钝 丧失 检查者：耳鼻喉科耳鼻咽喉 正常 其他 其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：血压 / Hg 检查者： 发育情况 良 中 差 心脏及血管 正常 其他 呼吸系统 正常 其他 神经系统 正常 其他 腹部器官 肝 正常 其他 脾 正常 其他 内科其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：胸部透视正常 其他 其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常： 学校有关专业可不予录取： 签名：身高/厘米 体重/千克 皮肤 正常 其他 面部 正常
3、 其他 颈部 正常 其他 脊柱 正常 其他 四肢 正常 其他 关节 正常 其他 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8检查者外科其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：是 否 口 吃 是 否 口腔科 口腔 正常 其他其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常： 学校有关专业可不予录取： 签名：乙型肝炎表面抗原拟报备注“1“所列考生须作此项检查，其他考生可不查此项阴性 阳性 签名：主检医师签名：体检医院提示学校可以不予录取：1 2 3 4 5 6 学校有关专业可不予录取：1 2 3 4 5 6 不宜就读的专业：1 2 3 4 5 6 7 8 9 未见异常： 未参检 体检医院 (章)月 日 正面脱帽半身一寸黑白照片备注：1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品等学科事业以及招生单位提出要求的考生，必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。2.填涂框可用黑色墨水笔打。医师提示栏内：“未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框：“学校可以不予录取” 、 “学校有关专业可不予录取” 、“不宜就读的专业” ，医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。四川省招办监制
