卫生服务站及村卫生室监督检查表1页.doc

卫生服务站及村卫生室监督检查表单位类别：社区卫生服务站（ ） 村卫生室（ ） 站、室名称： 负责人及电话： 1.持有有效的医疗机构执业许可证： 是（ ）否（ ） 2.执业范围与许可范围是否一致： 是（ ） 否（ ） 3诊室内是否存放有非当日就诊病人的医保卡：是（ ）否（ ） 4.处方书写、开具规范 ：是（ ）否（ ） 不规范的地方：病人用药未入电脑（ ）金额： 元。单用发票、处方未开（ ）、病人信息项目不全缺病人年龄（ ）缺联系电话（ ）缺医生签 名（ ）、中英文药名并用（ ）、发票未打印（ ）、其他：