卫生许可证注销申请表(共1页).doc

卫生许可证注销申请表申请单位名称企业法人代表（或负责人）卫生许可证编号注册及实际经营详细 地 址负责人/联系人联 系 电 话原审批许可项目（类别）原审批许可项目（详细项目）申请注销原因提交的申报材料（请所提交的材料名称后面的“”里面画“” ）：1、卫生许可证注销申请表；2、卫生许可证原件；3、原法定代表人（负责人、业主等）身份证复印件；4、委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；5、营业执照验原件留复印件；6、法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。申 请 注 销 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假信息既资料引起的一切后果，本人及本单位愿承担一切法律责任。 法定代表人签字（申请单位盖章）：