双向转诊单模板(共3页).docx

双向转诊单（向上转诊）（存根）患者姓名： 性别 年龄 病历档案号 家庭住址： 联系电话： 于 年 月 日，应病情需要，转入 医院 科。诊断 转送方式：救护车接送转诊单位护送 患者自理 转诊医师签字： 医疗机构负责人签字： 年 月 日转诊联系单 （机构名称）： 现患者 ，性别 ，年龄 ，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。初步诊断：主要现病史及治疗经过：转诊理由：1、条件所限无法治疗 2、危重症患者 3、本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构 4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治 5其