医疗机构双向转诊（上转）单存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 贵单位 科室。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（转出）单 （医疗机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：既往体健治疗经过：
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