发药差错登记、报告制度及处置程序为保证患者用药安全、有效、合理杜绝发药差错事故的再次发生根据国家相关法律法规及医院管理制度的规定制定本制度, 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误 : 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍禁忌、用法而书写错误处方药剂人员未能检查发现依照错误处方调配发药。 2、调配错误: 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误:药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱: 药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、注意力不集中印象式发药对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错如外包装、注射剂颜色等易混淆的药品摆放时位置未分开存放调剂时未仔细检查导致的发药差错。 7、处方调剂未按操作规程完成药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核?配药?核对?发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错
