序 号：全国汉传佛教寺院出家二众受戒申请表传戒寺院：传戒日期：年月日法 名字 号照片粘贴处俗 名性 别籍 贯民 族户口所在地文化程度婚姻状况出生年月日健康状况出家年月日剃度师出家寺院通讯地址邮 编身份证号个 人 简 历 （何年.月何年.月，何地学习/工作，学历/职务。）身 份 证 复 印 件 粘 贴 处（ 正 面 ）（ 反 面 ）填表人申明以上所填内容，俱属事实，如有捏造或虚假信息，愿负相关责任。签 名： 年 月 日剃度师意见 签 名（章）： 年 月 日所在寺院
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