口腔医疗机构-牙齿美白知情同意书(共3页).docx

牙齿美白同意书客户姓名: 病历编号: 尊敬的客户:请您在做牙齿美白治疗之前认真仔细阅读以下内容:您想改变牙齿颜色且愿意接受牙齿美白剂的治疗;16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗;您愿意配合牙医专家为您制定合理完整的治疗计划。1.美白效果专业牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定的预测您的牙齿能够美白到何种程度，根据具体情况的不同，美白可能需要多次疗程，在咨询过程中，牙医会向您展示真实病例美白前后的照片，请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认美白方案，每位客户都因按牙医提出的治疗建议完成牙齿美白过程。2.潜在的问题与风险任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险限制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险(即使有程度也非常的小)，但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，请仔细阅读以下信息，如果有任何疑问和质疑，请在签名之前和您的牙医确认:(1)牙齿的敏感:部分人士由于牙齿存在隐裂