可疑且非预期严重不良反应(SUSAR)个案报告表2页.doc

附件 可疑且非预期严重不良反应（SUSAR）个案报告表首次报告 随访报告 编码： 申办者名称： 地址： 报告日期： 年 月 日 受试者姓名：性别：男女出生日期： 年月日民族：体重(kg)：身高(cm)： 联系方式(电话或其他)受试者编号：既往疫苗接种不良反应/事件：有 无 不详家族成员既往疫苗接种不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息：肝病史 肾病史 过敏史 其他 疫苗临床试验机构名称：疫苗临床试验研究者姓名：联系方式（电话和EMAIL）：疫试验疫苗临床批件号疫苗名称生产厂家生产批号适应症接种部位及用法用量疫苗使用时间疫苗使用总剂数