呼吸科护理病历(共6页).doc

护理病历一 一般资料姓名：杨洋 性别：男 年龄：84岁 民族：汉 籍贯：临夏 婚姻：已婚 职业：离休 住址：积石山县入院日期：2013-10-29.16:00 入院方式：平车推入 病历记录时间：2013-10-29.16:30 病史叙述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 入院医疗诊断：左侧肺炎，恶液质主管医生：朱世旺 责任护士：秦小丽二 现在健康状况入院原因：主诉：咳嗽，咳痰20余天。现病史：患者于20天前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰无力，觉有痰液难以咳出。偶尔可咳出少量白色粘液痰。同时觉胸闷不适，活动后明显。无夜间阵发性呼吸困难。无喘息发作。无畏寒。无发热。无声音嘶哑。非痉挛性咳嗽，无刺激性发作，无胸痛，心前区疼痛，无心悸，无晕厥，无黑朦，无恶心，无呕吐，无痉挛，无关节痛，乏力表现。无鼻塞，无流涕，无反酸，无嗳气。于今日来本院门诊求诊，今日为进一步明确诊治门诊以“胸闷待查，肺炎？”收入我科住院诊治，自发病以来，患者精