合肥市住房公积金提取申请表(新)1页.doc

合肥市住房公积金提取申请表单位名称： 单位公积金帐号： 序号个人帐号姓名身份证号码提取原因金额(小写)是否销户123合 计(大 写) 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分提取人声明：本人保证本次提取住房公积金所提交的有关证件及资料均是真实、合法、有效的，且授权合肥市住房公积金管理中心及其业务承办机构通过中国人民银行征信系统等渠道核查相关申请材料（该授权不另行签发授权书），如若不实，本人本次申请无效，且由本人5日内退还本次已提取的住房公积金，另本人知悉且愿意承担贵中心采取的如下措施： 1、限制本人今后住房公积金贷款和提取； 2、冻结本人住房公积金账户；3、向相关单位通报或公开本次违法行为；4、将本次违法行为记入征信系统；5、追究