团体心理治疗协议1页.doc

顺德区第一人民医院 团体心理治疗知情同意书您好：以下是关于团体心理治疗的相关问题说明，请阅读且同意后签名。保密原则：心理治疗师及心理治疗机构有责任保护您的隐私权。在内容和范围上受到国家法律和专业伦理规范的保护和约束。我们将使用文字、录音等方式记录治疗过程，如果我们需要在专业范围内讨论您的案例，会隐去您的身份信息，下列情况为保密原则的例外：（1）心理治疗师发现患有伤害自身致伤害他人的严重危险时；(2)您有致命的传染性疾病或其他疾病等且可能危及自身以及他人安全时；(3)未成年人在受到性侵犯或虐待时；(4)法律规定需要披露时。紧急情况联系人：请提供一位您的联系人，并保证信息的有效性。在紧急情况下（如保密原则例外的情况等)，心理治疗师将与该联系人取得联系，通报您的状况。请确认联系人信息的有效性。如因信息有误造成损失，心理治疗师和治疗机构将不承担责任，团体出席及费用：团体治疗的每一个治疗阶段共有10次，参加者至少需要完成一个阶段的