国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB)(共2页).docx

附录1 国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICIQ-OAB）患者姓名首字母缩写： 年龄： 日期： 婚姻：已婚/其他 月经状况：绝经前/绝经后 生育次数：0/16 顺产次数： 次教育程度：1小学及以下 2中学 3大学及以上 总分计算（016）：1a+2a+3a+4a=1a您日间解小便的频率是怎样的？ 分值每小时2次 3每两小时1次 2每三小时1次 1每四小时1次或更长时间 01b 该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）0 1 2 3