养老院与老人签订的协议书规范.docx
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1、关于加拿大 XXX 养老院的养老协议书甲方: 法定代表人: 住 所 地: 乙方(入住老人):姓名: 性别: 出生年月日:_身份证号: 联系电话:_家庭住址:_丙方(乙方直系亲属或担保人):(2 人)姓名: 性别: 出生年月日:_身份证号: 联系电话:_工作单位:_家庭地址:_姓名: 性别: 出生年月日:_身份证号: 联系电话:_工作单位:_家庭地址:_1、为满足乙方养老服务需求,依据相关法律规定,以上各方经平等协商,自愿签订并遵守本协议。2、各方在本协议书上签字或盖章,并明确表示:1、各方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特别提示的条款含义;明确协议中并无不公平内容或“
2、霸王条款” ,自愿承担各方义务。2、乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式;明白本协议约定甲方对乙方提供的定时巡视服务而非专人随时陪护;清楚乙方年事已高、体能较低,因自主活动发生意外人身伤害的风险较大( 包括饮食掐住、自杀、意外摔倒、就医死亡等) 、不得要求甲方对此类后果承担责任。三、根据评估结果,各方均确认乙方护理等级为: 入住后甲方可根据乙方身体情况变化调理护理等级,并通知乙方和丙方。4、乙方选择入住房间类型为(在以下两种类型中选一种)一居室 二居室 甲方根据实际情况调整乙方所住房间,但应事先向乙方、丙方说明;乙方除却一居室外,不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房间;经甲方同意,乙
3、方、丙方可选择更改入住房间类型。乙方享受的服务内容如附件 6五、各方权利义务:甲方1、善待、关爱乙方。无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何,均须一视同仁,充分尊重和维护其人格尊严和法定权利,严禁歧视、羞辱、虐待、乙方等行为。2、对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足;对超出甲方工作范围和职责、或因客观原因暂时难以满足的,应向乙方口头说明和解释。3、全心全意、尽职尽责,向乙方提供与其护理等级和交费标准相对应的住宿、膳食及护理条件和服务。4、加强管理,完善服务设施,及时消除各种安全隐患,为乙方提供安全、良好的养老环境。5、不断改进工作,提高服务质量,严格服务规范。经常与乙
4、方、丙方沟通,虚心听取意见。6、随着市场物价波动、乙方护理和服务项目变化,甲方可合理调整各项入住费用,事前应向乙方或丙方说明情况和理由。7、对所掌握的乙方个人信息和隐私予以保密。除依法接受国家有关机关查询外,不得对外透漏。乙方1、保证向甲方所提供的自身情况的真实性。2、按照本协议约定及时足额交纳各项费用。同时,对自己在甲方的费用支出享有知情权。3、遵守甲方各项规章制度,积极配合甲方工作,服从安排;未经甲方同意,不擅自使用甲方配备之外的电器、燃具等;不在房间内吸烟、饮酒、高声喧哗;如损坏甲方物品,照价赔偿。4、及时、如实向甲方反映自身身体或生活等方面的变化情况和要求。若因自身原因未通知甲方,造成
5、不良后果的,甲方不承担任何后果。5、遵守公德,与其他老人和睦相处,不得有打骂、争斗、纷争、歧视别人、有害团结的行为。6、如因伤病等需外出住院治疗,或因其他原因需临时离开甲方处所,必须事先与甲方办理外出登记手续(见附件 2“老人外出约定” ) ,并承担外出期间可能发生的意外事件的全部责任。7、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。丙方1、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。2、乙方发生伤病需要住院就医治疗等情况,甲方通知丙方,丙方承诺,接到通知后立即赶赴甲方住所,另行协商相关善后事宜。3、保证本协议中所填写的通讯地址及联络方式是有效的,如日后变更应及时书面通知甲方。甲方只要按本协议所列丙方地址
6、、电话发出通知,无论丙方是否签收均视为甲方已将“通知”送达丙方。4、如实介绍乙方健康状况、心理特征、生活习惯等有关情况,不得隐瞒有关病史(见附件 3“老人病史介绍” ) 。隐瞒后果由丙方自负,甲方不承担任何责任。5、丙方如将乙方带出甲方管理区域,应与甲方办妥交接手续。丙方将乙方送回时,同样应与甲方办理交接手续。6、丙方愿共同为乙方履行本协议各项业务承担连带担保责任。保证期间为:本协议签订日起至本协议解除日或终止日后两年。六、乙方有如下情况时,均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则乙方、丙方承担由此造成的全部后果和责任:1、来访者与乙方有纠纷或夙怨;或乙方认为自身安全受到他人威胁;2、服用自带药
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