1、徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：改性沥青防水卷材（弹性体改性沥青防水卷材）样品数量：1.5规格型号：SBS I PY S3 GB18242生产厂家：防水材料厂使用部位：屋面代表数量：5000（最大批量 10000）检测
2、项目：拉力、最大拉力时延伸率、耐热度、低温柔性、不透水性检测依据：GB 18242-2008工程质量监督号保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 符合检测要求 是 否检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位
3、 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：聚乙烯丙纶防水卷材样品数量：1.5规格型号：FS2、0.7mm生产厂家：防水材料厂使用部位：屋面代表数量：5000（最大批量 10000）检测项目：拉力、耐热度、不透水性、撕裂强度检测依据：GB 18173.1-2000工程质量监督号保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话
4、委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 符合检测要求 是 否检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部
5、位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：聚氨酯防水涂料样品数量：2kg规格型号：I 型、双组份、甲：乙=1：2生产厂家：防水材料厂使用部位：屋面代表数量：10t（批量 10t）检测项目：拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性、固体含量检测依据：GB/T 19250-2003工程质量监督号保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 符合检测要求 是
6、 否检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称： PVC 绝缘电线样
7、品数量：2 盘规格型号：60227 IEC01 (BV)、2.5mm 红色生产厂家：电线电缆厂检测项目：绝缘厚度、最小绝缘厚度、成品电线表面标志、20时导体电阻、70时绝缘电阻、电压试验(浸水) 、绝缘老化前抗张强度、绝缘老化前断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度、绝缘老化后断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度最大变化率、绝缘老化后断裂伸长率最大变化率、耐燃烧试验、绝缘热老化试验检测依据：GB5023-2008工程质量监督号保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单
8、位填写样品状态 符合检测要求 是 否检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共 1 页第 2 页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测
9、依 据 等 ）样品名称： 螺栓扭矩系数样品数量：8 套规格型号：M20x90 10.9S生产厂家：检测项目：扭矩系数检测依据：GB50205-2001工程质量监督号保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 800样品状态 符合检测要求 是 否检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协
10、 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共 2 页第 2 页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：高强螺栓连接件（抗滑移）样品数量：12 套螺栓 12 块钢板（T1 六块，T2 六块）规格型号：螺栓等级 M20x90 10.9S钢板材质：Q345B钢板厚度：T1（内）=20mm T2（外）=20mm处理工艺：喷砂（抛丸）除锈抗滑移
11、设计值： 扭矩系数：扭矩系数：生产厂家：检测项目：高强螺栓连接件（抗滑移）检测依据：GB50205-2001工程质量监督号保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 1000样品状态 符合检测要求 是 否检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-0
12、16委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称： 螺栓拉力样品数量：3 套规格型号：M20x90 10.9S生产厂家：检测项目：螺栓拉力检测依据：GB50205-2001工程质量监督号保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废 送样方式 有见证人封样；有见证
13、人伴送 ；其它委托 检测费用 150样品状态 符合检测要求 是 否检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项
14、 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：插座类型 额定电压/V 额定电流/A2P（仅用于不可拆线插头） 130 或 250 2.52P（仅用于不可拆线插头） 130 或 250 62P、2P+ 130 或 250 10、16、322P+ 、3P+ 、3P+N+ 440 16、25、32IP 防护等级： IP20（ ） 、 IP40（ ） 、 IP44（ ） 、 IP54（ ） 、 IP55（ ）检测项目：分断容量，正常操作，拔出力，机械强度，耐燃， 绝缘电阻，电气强度样品数量：每项需插座 3 个，分断容量和正常操作各需配套插头 3 个检测依据：GB 2099.1-2008工程质量监督号保密要
15、求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用样品状态 符合检测要求 是 否检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、
16、规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：开关额定电压/V 额定电流/A 连接方式单极开关双极开三极开关三极加分合中线的开关双控开关带公共进线的双路开关有一个断开位置的双路开关双控双极开关130230250277380400415440610162025324063 双控双极开关（或中间开关）IP 防护等级： IP20（ ） 、 IP40（ ） 、 IP44（ ） 、 IP54（ ） 、 IP55（ ）检测项目：通断能力，正常操作， 防潮 ，机械强度，耐燃， 绝缘电阻，电气强度 （每项需开关 3 个）检测依据：GB 16915.1-2003工程质量监督号保密要求：有 无建设单位 施工单位
