场地租借申请表(共4页).doc

案號(本欄由本單位填寫) 桃園市牛油果畫舍場地租借申請表(1F藝廊)一、申請活動名稱(中) (英)節目來源：國內 國外二、活動類型戲劇/音樂/舞蹈演出 微電影 大型展覽/聯展座談會/研討會 其他： 三、申請單位(個人姓名或團體名稱)統一編號（立案字號）負責人聯絡電話(O) (M)活動聯絡人電子信箱聯絡電話(O) (M)傳真號碼聯絡地址四、售票及錄影是(自售票券 售票系統 ）否（不開放自由入場 索票/邀請函）錄影需求場內放映 錄影存檔錄影轉播現場直播(Live、Delay Live)五、參與人數1.活動總場次： 場預估單場人次： 人2.座位人次： 人立位人次： 人六、申請日期第一優先申請日期：年月日（