城市建筑垃圾处置申请核准表1页.doc

城市建筑垃圾处置申请核准表建设项目名称工程总面积 施工地点开、竣工日期建设单位 （盖章）负责人联系电话施工单位负责人联系电话监理单位负责人联系电话建筑垃圾运输单位法人代表联系电话建筑垃圾种类 建筑垃圾清运量（立方米）（吨）（车数）消纳中转场地 1、中转 2、固定消纳（中转）场地名称地点 建筑垃圾消纳用途1、基础回填 2、绿化用土 3、制砖利用 4、低洼地改造 5、废弃山塘回填 6、海涂围垦 7、其它承运车辆号牌清运期限运输路线现场勘察意见：签名： 年 月 日 城市建筑垃圾处置管理主管部门意见：年 月 日 （