基线调查问卷2页.doc

新安中心卫生院控烟与健康生活方式基线调查一、个人调查问卷（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“”）（一）您的姓名 您的住址 镇 村（二）您的性别： 男 女 您的民族：汉 其他 （三）您的实足年龄 岁（四）您的文化程度： 高中/中专毕业 大本/大专毕业 （五）您目前的婚姻状况：丧偶 离异 在婚（六）您的身高 厘米 （七）您的体重 千克（八）您是否吸烟 是否。生活中是否已离不开烟 是否。 （九）您是否患有糖尿病： 是否您有糖尿病家属史吗？ 有 无（十）您是否患有高血压病：是否您有高血压家属史吗？ 有无（十三）您还有其他慢性病吗？ 无 冠心病 高脂血症 脑卒中 脂肪肝 其他二、健康知识部分：（一）选择（未注明的为单选），将你所选的答案填入后面的“（ ）”内：1、下面有关健康的说法正