外带药物注射治疗协议书1页.doc

外带药物注射治疗协议书尊敬的患者：您好！您外带药物 ，申请在 医院为您进行输液治疗。输液容易产生各种不良反应：包括药物本身不良反应、输液反应、过敏反应、过敏性休克，甚至发生意外。发生输液不良反应的机理复杂，有的虽然第一次、第二次输液没出现反应，但再次输液还是有可能出现上述各种不良反应。鉴于患者的强烈要求，愿意承担输液带来的一切严重后果；我院为方便患者，帮患者输液，但一旦发生上述反应，与本院无关，概不负责。我申请并同意 医院为我进行输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。签字即生效。治疗时间：患者（或代理人）签字：时间： 医生签字：