天津市建设工程特许施工申请表1页.docx

附件1天津市建设工程特许施工申请表项目名称工程类别重大民生工程重点项目其他建设地点起止时间施工内容土石方作业水泥搅拌及浇筑申请特许施工原因建设单位（盖章）： 日期：申请特许施工承诺我单位承诺，在特许施工期间，保证认真履行工地管理职责，严格落实安全和文明施工各项要求，严格落实施工现场控尘“六个百分之百”和渣土运输“六定”措施，保证在线监控和视频监控安装到位，确保不发生违规问题。如未履行规定的，自愿接受有关部门取消特许施工资格、执行上限行政处罚、纳入不良诚信记录、对我方相关负责人进行行政问责，情节严重的对我方企业责任人上问一级等处罚。建设单位负责人(签字)特此承诺。 ： 职务： 电话：施工单位负责人(签字)： 职务： 电话：监理单位负责人(签字)： 职务：