失独家庭现状及需求详细调查问卷5页.doc

失独家庭现状及需求详细调查问卷一，您的基本信1、您的年龄 A 30岁以下（含30岁）B 31-40岁C 41-50岁D 51-60岁E 61岁以上（含61岁）2、您的性别 A 男B 女3、您目前的婚姻情况 A 有配偶，夫妻和睦B 有配偶，但夫妻关系较差C 无配偶，孤身一人D 其他（可填写）4、您是否已经退休？ *A 是B 否5、您的户籍所在地 *A 城镇B 农村6、您目前的文化程度 *A 小学及小学以下B 初中C 高中/中专D 大学/大专E 研究生及研究生以上7、您的孩子已在天国安息_ 年 8、您的孩子去世的原因是（可多选） *A 疾病B 意外事故（自然灾害车祸溺水等）C 刑事案件受害者D 触犯刑法判处死刑E 自杀F 其他（请填写）9、您有无孙子，孙女（外孙子，外孙女）？ *A 有B 没有二，您目前的经济状况10、您的收入是否能满足您的日常需求？ *A 能，各方面没有问题B 一般，基本满足C 稍有困难D 生活