奥鹏远程教育中心退学申请表(共3页).doc

奥鹏远程教育中心 退学 申请表 学习中心： 高校： 申请人姓名院校学号层次身份证号入学批次联系电话专业备用联系电话退款方式 汇至个人帐户 到学习中心领取退款帐户信息账户名（必填）： 开户行（必填） 账号（必填）： 汇入 省（必填） 市（必填）银行网点名称（必填）： （请填写具体）*两种退款方式均需填写账户信息，请准确填写卡面标记银联 标识的银行卡 账户信息，如因填写账户信息有误汇款退户，需扣20元重汇手续费 学生本人填写退学原因（必填）：申请人签字（必填）：