姓 名出生日期 年 月 日性 别民 族身份证号 单位或职业现住址对方姓名直系、三代内旁系血亲关系 无 有 婚前医学检查结果： 医学意见：建议不宜结婚 建议不宜生育 建议暂缓结婚 未发现医学上不宜结婚的情况 建议采取医学措施，尊重受检者意愿主检医师签 字检查单位专 用 章婚前医学检查证明 省 市 区（县） 街道（乡） 编号：注：1、本证明有限期为三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定 此联交婚姻登记部门
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