孕14周及以上施行人工终止妊娠手术审批表(共1页).doc

孕14周及以上施行人工终止妊娠手术审批表申请人姓 名年龄身份证号户 口所在地现居住地婚 姻状 况家 庭孩子数现孕周数联系电话终止妊娠原因：提供材料名称：镇（街道）人口计生管理部门审批意见：经办人： 单位（盖章） 年 月 日备注：1、不符合法定生育条件或孕妇因离异、丧偶而要求施行从工终止妊娠由镇街道人口计划生育管理部门。2、本表一式2份，分别由施术单位、镇街道人口计生管理部门留存。3、符合法定生育条件的孕妇因医学需要而要求施行人工终止由产前诊断技术机构出具不宜妊娠的医学诊断证明。