孕妇X线、CT检查知情同意书 申请医生： 申请科室： 申请日期： 申请检查方式： 受检者姓名： 妊娠大小（月份）： 提示： 本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。 受检者本人签字： 受检者亲属签字： 与受检者关系： 年 月 日
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