孤独症筛查问卷电子版：CSBS量表(印刷)2页.doc

婴幼儿沟通和象征性行为发展量表儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 填表时间 年 月 日月龄： 月 天 早产：否、是（孕 周） 填表人与儿童的关系 对儿童情况：了解、不了解 父亲文化程度 母亲文化程度 父亲（母亲）姓名 联系电话 指导语：这是一份用来了解婴幼儿沟通和社会交流行为发展情况的调查表，可以筛查孩子在语言、沟通行为和象征性游戏的发育是否存在问题。该表由6个月至24个月龄孩子的父母或直接照顾者填写。请仔细阅读每一个题目，按照你孩子的实际情况回答，将每题之后最适合或最接近你孩子情况的选择圈起来。每个问题都要回答。由于不同年龄孩子发育水平不同，所以，并不是你孩子这个年龄的儿童都能通过以下所有问题。另外，这次评价的结果只是反映孩子目前的状况，不是对以后的预测性评价。评价结