1、常 熟 市 石 油 天 然 气 管 道保 护 范 围 内 特 定 施 工 作 业 许 可 申请 单位名称（全称）： （章）单位法定代表人 ： 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 常 熟 市 发 展 和 改 革 委 员 会 制年 月 日申 请 承 诺一、本单位已具备承办常熟市石油天然气输送管道保护范围内特定施工作业行政许可的条件；二 、申 请 中 所 提 交 的 文 件 资 料 是 真 实 的 ,复 印 件 （加盖单位公章） 与原 件 一 致 ,并 对 因 所 提 交 材 料 虚 假 所 引 发 的 一 切 后 果 承 担 法 律 责 任 ；三、遵守国家法律、法规、规章和
2、管理规定。项目建设单位：（盖章）法人代表签字：年 月 日填 写 说 明1申 请 人 应 当 如 实 填 写 ，并 对 所 填 写 内 容 的 真 实 性 负 责 ；2用 钢 笔 或 墨 水 笔 填 写 ，字 迹 清 楚 ；采 用 打 印 的 ，字 体 不 小 于 5 号 字 ；3申 请 单 位 名 称 应 与 政 府 有 关 部 门 备 案 的 名 称 一 致 ；4按 申 请 应 提 交 的 材 料 清 单 提 供 资 料 及 文 件 ；5申 请 表 必 须 加 盖 申 请 单 位 的 公 章 （公 章 复 印 无 效 ）；6所 提 供 的 文 件 和 资 料 一 般 应 为 A4 纸 大 小
3、 ，所 有 的 复 印 件 应 加 盖 本单 位 公 章 ；7所 填 写 的 名 称 、地 址 应 当 使 用 全 称 ，表 格 内 数 字 务 必 使 用 阿 拉 伯 数字 填 写 ，日 期 使 用 公 历 ；8本 申 请 表 一 式 二 份 （含 申 请 材 料 ）。申请提交的文件资料清单序号 文 件 资 料 名 称 份数 原/复印件 备注1 石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请表。 2 原 件2项目建设单位的营业执照(组织 机构代码证、相应资质证书、税务登记证等)2 复印件3相关行政管理部门核发的建设项目批准（备案）文件（工程立项批复、规划审核意见 、土地使用 证等）。2 复印件4由
4、施工单位编制、经项目建设单 位确认的施工方案（安全防护方案）、事故应急预 案。2 原 件5承担施工作业单位（包括勘察、 设计、施工、监理）的营业执照(组织机构代码证、相应资质证书、税务登记证)及签订的相关合同等。2 原 件6 与石油天然气管道企业签订的安全防护协议。 2 原 件前期协商不成的，可在安全评审后，组织签订。7 其他与申请批准项目相关的说明材料*注：申请单位与石油天然气管道企业可提前协商并签订管道安全防护协议，以便缩短审批期限。常熟市石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请表申请单位全称（盖章）法 定代表人地 址 邮 政编 码联系人 联系电话申请石油天然气输送管道保护范围内特定施工作业情况项目名称承担施工作业单位（盖章）涉及管道保护施工作业地点施工作业原因特定施工作业具体内容及主要安全防护措施审核意见审核机关（盖章）期限 年经办人： 签发人：年 月 日备注
