1、多元輔導學習促進獎勵申請表申請日期： 年 月 日 申請類別：與日俱進學習獎勵 多元增能學習獎勵 申請人基本資料：姓名 學號 系級電話 電子信箱 申請項目所需附件：1. 與日俱進學習獎勵：(1) 參與專業領域相關或跨領域實作之學習相關活動者： 前一學期成績單影本乙份 學習歷程資料乙份(競賽獎狀、相關書面資料、研習或參賽證明、成果報告或作品等歷程佐證)或 800 字之心得報告乙份（附件一）(2) 接受課業守護天使輔導者： 前一學期成績單影本乙份 800 字之心得報告乙份（附件一）2. 多元增能學習獎勵：(1) 參與非正式課程或課堂外之活動者： My File 活動歷程乙張 任選二場活動之 800
2、字(含照片)之心得報告二份（附件一、附件二）(2) 參與學習工作坊、校內外競賽、服務學習或非上述之自主增能學習活動者： 參與活動之相關證明：_ （請填寫）（如：經工作坊導師或主辦單位核可之活動紀錄、參賽證明及服務學習證明等。） 800 字(含照片) 之心得報告乙份（附件一、附件二）(3) 擔任幹部者： 幹部證明（班級幹部繳交經系辦公室核可之附件三） 經課指組認證之活動申請單及全人教育認證單（社團幹部） 經住宿組認證之活動計劃書及全人教育認證單（宿舍幹部） 活動紀錄表（班級幹部繳交經系辦公室核可之附件三） 800 字(含照片) 之心得報告乙份（附件一、附件二） 參與活動之相關證明：_ （請填寫）
3、多元輔導學習促進獎勵申請同意書本人 同意以下參點說明：1.本獎勵金所需經費由當年度校內相關經費支給，依照審查作業受理。2.每學期只得申請二次，且活動不得重複列舉。3.檢附內容確實無訛，如有不實，本人同意歸還已領取之獎勵金，並負一切法律責任。申請人簽名指導老師/審核單位簽章生輔組簽章附件一活動心得學生姓名 學號/系級 /活動名稱 活動日期心得：（內容須 800 字）附件二活動照片圖 1：(說明) 圖 2：(說明)圖 3：(說明) 圖 4：(說明)圖 5：(說明) 圖 6：(說明)附件三班級幹部參與活動紀錄表申請日期： 年 月 日申請學生資料姓名 系級學號 電話擔任幹部班級幹部參與活動紀錄1.活動名稱：日期： 時間： 2.活動名稱：日期： 時間： 3.活動名稱：日期： 時間： 4.活動名稱：日期： 時間： 活動內容5.活動名稱：日期： 時間： 申請人簽名 系所核章
