学校疫情后复学一人一档登记卡2页.doc

学校疫情后复学“一人一档”登记卡一、基本信息姓名籍贯身份证号码手机号码所在学校现居住地二、假期外出情况离开XX市时间返回XX市时间随行人员近14天旅行史是否路经湖北或与湖北籍人员接触是否与疑似或确诊病例密切接触三、身体情况是否发热是否有咳嗽症状隔离情况（起止时间、隔离地点、居家隔离/集中隔离）四、直系亲属健康状况（有无发热、咳嗽症状）父亲母亲兄妹五、复学后学生食宿安排集体宿舍还是回家居住是否回家就餐六、其它需说明情况本人承诺：对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚假造成疫情防护事故的，愿承担相关法律责任。签字： 2020年 月 日