1、短缺药品问卷调研配送企业感谢您参与短缺药品的问卷调研。本调研是按照国家及四川省卫计委“分级应对药品短缺问题的实证研究”的课题要求，对药品配送企业在 2016 年 1 月2017 年 7 月药品短缺方面进行基本情况摸底，为今后拟定短缺药品的监测预警机制和分级应对方案提供数据支撑。完成问卷需要占用您 10-20 分钟的时间，我们将对您提供的所有资料严格保密。感谢您的宝贵意见和对本调研的支持！四川省卫生和计划生育委员会四川省医学科学院四川省人民医院填写完毕后请在 2017 年 8 月 22 日前将问卷调查表传至邮箱 或发传真至 028-69061891为方便与您联系，请填写：企业名称：联系人姓名：联
2、系电话：电子邮箱：1.贵公司在我省的药品经营配送范围是否覆盖全省：A.是 B.否（请以市级医疗机构说明配送范围）_2.下列造成药品短缺的原因中，贵公司受到的影响因素从大到小排序：A.价格问题 B.原料问题 C.生产问题 D.医疗机构使用量问题E.货源问题F.配送问题G.其他（请说明）_顺序：3.贵公司药品短缺的价格因素中最重要的原因是：（可多选）A.生产成本高 B.配送成本高 C.成本价格波动大 D.价格倒挂 E.其他（请说明）_4.贵公司药品短缺的原料因素中最重要的原因是：A.原料采购困难 B.原料紧缺 C.原料垄断 D.其他（请说明）_5.贵公司药品短缺的货源因素有哪些原因：（可多选）A.
3、货源来源单一B.多地货源紧缺 C.代理商控货D.厂家惜售 E.其他（请说明）_6.贵公司药品短缺的配送因素中最重要的原因是：A.厂家变更配送权 B.代理权更换 C.运输原因 D.其他（请说明）_7.贵公司药品短缺的医疗机构使用量问题中最重要的原因是：A.使用量太小，投入太大 B.使用量变化大，不能随时保证供应 C.使用量太大，同品种货源太少 D.其他（请说明）_8.贵公司药品短缺中注册问题中最重要的原因是：A.药品再注册未获批B.再注册时间太长，造成停产 C.注册证过期，未再注册 D.其他（请说明）_9.经调研医疗机构短缺药品情况，贵公司销售的*（规格：*）出现短缺现象，导致该药短缺的原因是：
4、（可多选）A.价格问题 B.原料问题 C.生产问题 D. 医疗机构使用量E.配送问题 F.货源问题 G.其他（请说明）_10.根据正常库存天数将短缺时间在 3 个月以下界定为阶段性短缺，否则界定为经常性短缺。上题中的涉及品规短缺时间为：A.阶段性短缺 B.经常性短缺 C.其他（请说明）_11.贵公司近 3 年来销售的药品短缺程度是：A.有所好转 B.基本不变 C.逐渐加重 D.相当严重12.贵公司是否有规范化、程序化的药品短缺应对方案？A.是 B.否 （请简要说明）_13.贵公司经营的药品有可预见的短缺现象时，是否有预警机制？A.是 B.否14.如果上一题答案为“是” ，贵公司具体采取了哪些措
5、施？（可多选）A.上报职能部门（卫计委、经信委、药监局等）B.联系生产企业 C.通知医疗机构 D.其他（请说明）_15.贵公司是否有意愿有偿的承担我省常态短缺药品储备任务：A.是 B.否16.贵公司不同短缺时限的药品品种具体数量请根据附件填写具体信息。问 卷 到 此 结 束 ， 再 次 感 谢 您 的 合 作 ！ 祝 您 顺 利 ！附件:（请按备注要求填写）备注：药品属性、采购类别、短缺时间及原因根据以下情况填写编号1、 药品属性：A-1：临床抢救药 A-2：中毒解救药 A-3：罕见病治疗药 A-4：其他药品2、 采购类别：B-1:常用低价药品 B-2：定点生产药品 B-3：妇儿专科药品 B-
6、4：常规上网限价药品 B-5：挂网限量药品 B-6：急抢救药品 B-7：基础输液 B-8：国家谈判药品 B-9：中标药品 B-10：自行采购药品 B-11：麻醉药品 B-12：一类精神药品 B-13：其他（请说明）3、短缺时间：C-1：12 个月4、短缺原因：（可多选）D-1：生产成本高 D-2：配送成本高 D-3：成本价格波动大 D-4：价格倒挂 D-5：原料采购困难 D-6：原料紧缺 D-7：原料垄断D-8：GMP 认证 D-9：标准升级 D-10：技术改造 D-11：质量问题 D-12：产能不足 D-13：医疗机构使用量问题 D-14：注册问题 D-15：配送问题 D-16：货源供应不稳定 D-17：货源紧缺 D-18：缺货 D-19：其他（请说明）请将药品供应情况说明的扫描版（盖公章）和电子版一起发送至 产品编号 药品通用名 商品名 细化剂型 规格 转换比 包装 采购类别 生产企 业 短缺时间 短缺原因
