学生就医家长知情同意书(共1页).docx

班级学生姓名学号监护人姓名联系电话基本情况校方意见为保障学生的身心健康，校方建议如下：1. 告知监护人学生的情况，建议到专业机构进行进一步心理咨询或诊断评估，若有必要需要接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知校方；2. 监护人加强对该生的监督关爱工作，监督该生在家的行动，防止发生危险行为；3. 监护人需要积极改变亲子沟通方式，关心孩子的心理健康，在孩子存在情绪困扰时能够主动关怀，给予积极的回应和帮助；4. 加强与校方的联系，学校教师积极配合学生的身心辅导工作。推荐机构三甲医院心理科或专科医院备注监护人签名表示对于该生的心理状况已知情，并已收到就医的建议。家长知情同意书 校方代表签字： 监护人签字： 年 月 日 年 月 日