1、建设工程消防设计备案审查申报表建设单位（印章）： XXXXX有限公司 填表日期 XXXX 年 XX 月 XX 日建设单位 XXXXX有限公司 法 定 代 表 人 /主要 负 责 人 XXX 联系电话 XXX工程名称 XXXX商务中心 联系人 XXX 联系电话 XXX工程地址 XX市 XX区 XX路 XX号 开工日期 XXXX 计划竣工 日期 XXXX类 别 新建 扩建 改建（ 装修 建筑保温 改变用途） 使用性质 商场工程投资额（ 万 元 ） XX建设工程施工图设计文件消防审查合格书编号 FJSSJZ-18-XXX施工许可文号（新建、扩建） XXXXX单位类别 单位名称 资质等级 法 定 代
2、表 人 /主要 负 责 人 联系人 联系电话设计单位 XXXXX有限公司 综合甲级 XXX XXX XXXXXX施工图审查机构 XXXXX有限公司 A类 XXX XXX XXXXXX施工单位 XXXXX有限公司(可不填) 总承包 一级 XXX XXX XXXXXX监理单位 XXXXX有限公司(可不填) 专业甲级 XXX XXX XXXXXX以下内容由设计单位填写，施工图审查机构确认层 数 建筑面 积（m 2）单体建筑名称 结构类型 耐火等级地上 地下建筑高度（m）占地面积（m2） 地上 地下XXXXX 购物广场钢筋混凝土 一级 5 1 23.3 12388 58116 11645设置位置 总容
3、量（m 3）储罐名称及编号 设置形式 储存形式储存物质名称 储存容量 火灾危险性设置型式：1、外浮顶罐；2、内浮顶罐；3、固定顶罐；4、卧式罐；5、液体球形罐；6、气体球型罐；7、干湿可燃气体储罐；8、湿式可燃气体储罐；9、其他储罐储存形式：1 、地 上 ；2、半 地 下 ；3、地 下堆场 储 量储存物质名称材料类别 A B1 B2 保温层数建筑保温使用性质 原有用途装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2） 2500 装修层数 4改建工程使用性质 商场 原有用途 商场消防设施 室内消火栓系统 室外消火栓系统 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统气体灭火系统 泡沫
4、灭火系统 其他灭火系统 疏散指示标志 消防应急照明 防烟排烟系统 消防电梯 灭火器 其他：其他需要说明的情况：（设计变更情况及其他需要说明的情况，没有写无。）该工程所在建筑东临 XX 大厦，最小间距 15m；北邻 XXX 商场（多层建筑），最小 间距 20m；西邻 XXX 路；南邻 XXXX 路，设有环形消防车道。该工程所在建筑地上 5 层，建筑高度 XXm，总建筑面积 XXX。1 层值班室、消防控制室、商场等；2-5 层商场、办公室等；属多层民用建筑。本表中的所填写的单体建筑、 储罐、堆 场、建筑保温、装修工程、消防设 施等信息与消防设计文件一致。（设计单位印章）XXXX 年 XX 月 XX
5、 日经核对确认，设计单位填写的 单体建筑、 储罐、堆场、建筑保温、装修工程、消防 设施等信息与消防设计文件一致。（施工图审查机构印章）XXXX 年 XX 月 XX日说 明1.此表由建设单位、设计单位共同填写并加盖印章，建设单位没有印章的，应由其负责人签名，施工图审查机构对设计单位填写的信息进行盖章确认。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位、设计单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实 ，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂
6、改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联 系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“”，表示可供 选择，在选中内容前的“” 内画 。5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建设单位、设计单位和施工图审查机构的合法身份证明文件，申请人身份证明文件（建设单位法定代表人委托他人办理事项的，应提供委托书、委托人和被委托人身份证明文件）；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计说明书； （4）建设工程规划许可证明文件或城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件（新建、扩建工程）或所在建筑的建筑合法性证明文件（改建工程所在主体建筑为 1998 年 9 月 1 日前竣工的，应提供房屋产权所有证）；（5）建设工程施工许可证明文件（建筑面积 300以下或工程投资额的 30 万元以下的新建、扩建工程，可不提供该项）；（6）施工图审查合格证明文件。6.通过电子证照、批文等数据共享和消防部门存档的相关申报材料一律不要求建设单位提供。同一建设单位在办理消防审批事项时已经提供过相关申报材料的，不要求重复提供。7.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中 “证明文件”均为复印件，经申 请人签名确认并注明日期，由受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
