1、江 苏 省 中 医 药 学 会 专 业 委 员 会 委 员 候 选 人 登 记 表编 号 ： 姓 名 性 别 出生年月籍 贯 民 族 党 派身份证号最后毕业院 校 学 历照片所学专业 学 位 外语语种会员证号从事专业 拟推荐的专业委员会名称 委员证号单位职务 技术职称 学会职务手 机办公电话 住宅电话 小 灵 通E mail 是否人大、政协代表（哪一级）工作单位 科 室联系地址 邮政编码个 人 简 历 以 及 主 要 学 术 技 术 工 作 业 绩参加社会团体及任职（包括学会、协会等）社团名称担任职务推 荐 意 见候选人所在单位或市学会意见：（签字、盖章）审 批 意 见省中医药学会意见：（签字
2、、盖章）注意事项：1.此表请务必逐项认真填写，以便建立完整数据库； 2.委员候选人相关材料复印件请粘贴于本表反面指定位置，随表附 2 寸照片 2 张，照片背面请注明姓名、编号；3.此表复印有效，请尽可能提供打印件（下载电子表格请登陆 http:/） 。根据学会章程和专业委员会管理办法的规定，为了加强专业委员会的建设和管理，每位委员需交纳本届（20172020）的委员注册费 600 元，收款后由学会出具社会团体会费统一票据。汇款请采用银行电汇的方式。银行汇款开户名：江苏省中医药学会，开户行：工商银行汉中门支行，账号：4301010109001054675。汇款时请注明“姓名+工作单位”字样。一、电子材料（马上发）委员候选人登记表+2 寸彩色照片电子版（发送至） 。二、纸质材料（开会当天带上）1.委员候选人登记表 1 份；2.职称证书复印件 1 份；3.执业医师资格证书复印件 1 份；4.身份证复印件 1 份；5.最高学历和学位证书复印件各 1 份；
