1、台风过后施工安全复工自检情况告知表监督注册号 工程名称 施工进度序号 检查项目 检查内容 自检情况 检查人员（签名）1 复工组织建设、监理、施工单位有无按规定开展复工前的安全生产条件自查自纠工作，并做好相关记录（如：JGJ59 表格或公司自制的有关检查用表）存档备查有 无建设、监理、施工单位项目部相关成员都要参与并有留痕记录施工单位主要管理人员（项目负责人、专职安全员）到位情况 有 无针对复工情况对工人是否有进行宣贯和安全技术交底的记录 有 无2 人员到位及工人安全教育特种作业人员持证上岗的情况 有 无 （监理）： 安全监理员签名3 起重机械设备 复工前有无对设备进行自检验收和维修保养 有 无
2、 分管的机管员签名 停工期间超过一定规模危险性较大分部分项工程有无变化 有 无4超过一定规模危险性较大的分部分项工程 是否按施工方案要求进行施工和按要求进行验收 有 无（施工）： 分管的安全员签名（监理）： 分管的监理员签名5 施工用电 复工前是否对工地的施工用电情况进行了全面检查 有 无 分管用电的负责人签名 复工前是否按要求对脚手架进行了全面检查且符合要求 有 无是否按方案施工并检查模板支撑系统各连接部位及稳定性符合要求 有 无6脚手架、模板支撑系统、卸料平台、临边洞口 卸料平台、临边洞口的防护是否到位和正确悬挂警示标牌 有 无（施工）： 分管的安全员签名（监理）： 分管的监理员签名7 消
3、防安全 施工区、办公区和生活区的消防状况是否有进行检查记录 有 无 分管消防的负责人签名8 工地板房 是否有对板房的结构安全进行检查，水电状况是否良好 有 无8 其它 建设、监理、施工单位应针对工程实际情况进行增加检查内容整改工作 监理单位是否对检查中发现的问题立即发出整改通知书（存档备查） ，整改未完成前不得进行复工作业 总监理工程师签名 检查结论 不能空白施工单位项目负责人： （执业资格章） 日 期： 监理单位总监理工程师： （执业资格章） 日 期： 建设单位项目负责人： 日 期： 注：1、不少于 2 名专职安全员的工程项目应有工作分工 ；2、以上检查项目应有相关的检查记录证明并留存备查，一经发现无记录的，立即对相关责任主体进行动态管理扣分；3、该复工自检表一式两份，一份提交给监督联系人进行存档，一份留存工地备查；
